Służba zdrowia dla wybranych?

W proteście przeciwko wprowadzeniu zryczałtowanych opłat za leki, wizyty domowe i transport medyczny, grupa przewlekle chorych francuskich pacjentów, postanowiła odmówić przyjmowania leków. Ryzykowna forma protestu ma przypomnieć, że ochrona zdrowia nie może być „rynkiem takim, jak inne”. Tymczasem, ostatnie reformy finansowania służby zdrowia i państwowych szpitali stawiają pod znakiem zapytania pewność zatrudnienia dla lekarzy, powszechną dostępność świadczeń medycznych oraz ich właściwą jakość.

Kryzys francuskiego szpitalnictwa i systemu opieki zdrowotnej nie jest w żadnej mierze przypadkowy. Jest on przede wszystkim skutkiem finansowych kłopotów służby zdrowia, które z kolei wynikają z polityki prowadzonej niezmiennie w ciągu ostatnich dwudziestu lat przez kolejne francuskie rządy. W tym okresie, liczbę osób przygotowujących się do zawodu lekarza zmniejszono z ośmiu tysięcy pięciuset do trzech tysięcy pięciuset rocznie [1]. Tę maltuzjańską politykę popierali zarówno niektórzy ekonomiści specjalizujący się w problemach służby zdrowia, jak i związki zawodowe lekarzy z niezależną praktyką.

Zdaniem ekonomistów, o których mowa, to podaż kształtuje popyt, zatem zmniejszając podaż, mieli zamiar ograniczyć popyt. Pomysł tym bardziej zaskakujący, że nie przewidywano dostosowania systemu świadczeń zdrowotnych do zmienionych odgórnie warunków. Związki zawodowe lekarzy z niezależną praktyką, mniej naiwne od ekonomistów, liczyły na to, że zmniejszenie liczby lekarzy zapewni im silną pozycję na rynku pracy. Ograniczenie liczby lekarzy sprzyja także praktyce pobierania dodatkowych opłat za leczenie, powszechnej zwłaszcza wśród lekarzy specjalistów i w znacznej części zalegalizowanej przez reformę systemu ubezpieczeń społecznych Philippe’a Douste-Blazy’ego. Filozofię towarzyszącą tej praktyce doskonale streścił doktor Guy-Marie Cousin, przewodniczący związku zawodowego ginekologów-położników: jeśli stawki w klinice „nie odpowiadają pacjentom, powinni oni pójść do szpitala, gdzie będą ich leczyć lekarze, którzy ukończyli studia medyczne za granicą” [2]! Skutkiem tej logiki jest „medyczne pustynnienie” nie tylko obszarów wiejskich, ale także w niektórych specjalnościach, niedostępnych dla pacjentów, których nie stać na uiszczenie dodatkowych opłat.

ROSNĄCE POTRZEBY

Na tle finansowych trudności służby zdrowia toczy się powracająca dyskusja o „socjalnej dziurze”. Dyskusja po części bezprzedmiotowa, jako że sytuacja Ubezpieczeń Społecznych zależy nie tylko od stanu ich wydatków, ale i dochodów. Podobnie, deficyt publicznej służby zdrowia – w tym roku sześć milionów euro – spowodowany jest po części brakiem przychodów, związanym z bezrobociem, które pociąga za sobą zmniejszenie wpływów ze składek. Dlatego należałoby szukać nowych rozwiązań, mniej przypadkowych i bardziej sprawiedliwych. W tej chwili bowiem, z dwóch przedsiębiorstw o równych obrotach, wyżej opodatkowuje się to, które zatrudnia więcej pracowników. Co więcej, państwo niejednokrotnie zwalnia pracodawców ze składek, jedynie częściowo spłacając powstający w ten sposób dług w stosunku do Ubezpieczeń Społecznych.

Wreszcie, od znacznej części dochodów w ogóle nie odprowadza się składek. Przewodniczący Trybunału Obrachunkowego Philippe Séguin obliczył, że gdyby obowiązkiem tym objąć opcje na akcje, uzyskano by 3 miliardy euro, czyli połowę deficytu ubezpieczeń zdrowotnych w 2007 roku [3]. Ich budżet rzeczywiście nie podlega prawom wolnego rynku. Gdy deficyt uzależniony jest od wydatków, ale i od wpływów, to znaczy środków przyznanych przez państwo, kształt budżetu zależy ostatecznie od decyzji o charakterze politycznym [4].

Prawdziwym problemem jest natomiast wzrost zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne – szybszy niż wzrost produktu krajowego brutto (PKB) - i społeczne wybory, które za sobą pociąga. Wbrew temu, co mówią niektórzy statystycy, tłumaczący je względnym wzrostem kosztów, zwiększenie się zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne (a więc i ich wartości absolutnej) spowodowane jest przez pięć najważniejszych czynników: starzenie się i związane z nim choroby; plaga otyłości i towarzyszących jej powikłań (które w Stanach Zjednoczonych doprowadziły do pierwszego w historii spadku oczekiwanej długości życia); rosnąca liczba osób cierpiących na stany lękowe i depresyjne oraz osób uzależnionych; mniejszy czy większy postęp medycyny za cenę coraz bardziej kosztownych badań; ich połowiczny sukces, a zatem rosnąca liczba chorób leczonych, choć nieuleczalnych (AIDS, cukrzyca, niewydolność nerek, reumatyczne zapalenie wielostawowe, niewydolność serca, niewydolność naczyń wieńcowych, osteoporoza itp.).

Francja wydaje na zdrowie publiczne 11% swojego PKB – czyli mniej więcej tyle, co Niemcy, Kanada i Szwajcaria, mniej niż Stany Zjednoczone (16%), a więcej niż Wielka Brytania (9%). Można się spodziewać, że część krajowych środków przeznaczanych na służbę zdrowia będzie we Francji rosła, by w 2025 r. osiągnąć 15%.

CENA URYNKOWIENIA

Chodzi o dokonanie wyboru o charakterze społecznym. Zresztą zwolennicy liberalizmu nie maja obiekcji co do zwiększenia części PKB przeznaczanej na służbę zdrowia. Nie chcą się natomiast zgodzić, aby te pieniądze nie podlegały prawom rynku. A zatem, można się zastanawiać, dlaczego ekonomiści i politycy, którzy piętnują marnotrawstwo, jakie pociąga za sobą wydawanie niepotrzebnych recept i liczne przerwy w pracy, nie mają nic do powiedzenia, jeśli chodzi o trzy sfery działalności związane z bardzo poważnymi wydatkami.

Chodzi w pierwszym rzędzie o rozrzutność przemysłu farmaceutycznego, który 25% swoich dochodów przeznacza na marketing, podczas gdy rynek ochrony zdrowia nie jest przecież rynkiem takim, jak inne; w dużej mierze zależy on od finansowania przez Ubezpieczenia Społeczne. Według raportu Generalnej Inspekcji Spraw Społecznych (IGAS) [5], na marketing farmaceutyczny wydaje się rocznie 3 miliardy euro. Do tego należy doliczyć koszty związane z przepisywaniem nowych, droższych leków, mimo iż nie poprawiają one w sposób istotny jakości leczenia (licząc na jednego mieszkańca, Francja wydaje na leki o 50% więcej niż Włochy, Wielka Brytania, Hiszpania czy Niemcy). IGAS domaga się zaprzestania marketingowego wyścigu i zmniejszenia o 50% procent środków, jakie przemysł farmaceutyczny wydaje na reklamę.

Zwolennicy liberalizacji służby zdrowia milczą też na temat skutków częściowej prywatyzacji usług medycznych, dotyczącej zwłaszcza niektórych dziedzin: produkcji i obsługi urządzeń karmiących i wspomagających oddychanie w warunkach domowych oraz leczenia pompą insulinową. Zajmują się tym prywatne przedsiębiorstwa, należące do wielkich koncernów, takich jak Air Liquide czy Nestle. Koszt leczenia pompą insulinową wzrósł trzykrotnie, a prywatne przedsiębiorstwa zaczynają świadczyć usługi medyczne dotąd zapewniane przez specjalistów, w tym opiekę szpitalną.

Do Francji należy europejski rekord, jeśli chodzi o płatną hospitalizację w prywatnych ośrodkach – 23%. W większości przypadków kliniki nie są już, jak to bywało w przeszłości, własnością pracujących w nich chirurgów. Obecnie najczęściej należą do międzynarodowych spółek, które prowadzą działalność także w innych sektorach ochrony zdrowia. Tak jest w przypadku Générale de santé (sto osiemdziesiąt klinik), która właśnie kupiła Szpital Czerwonego Krzyża w XIII dzielnicy Paryża, a także nowego inwestora na francuskim rynku zdrowia, koncernu Vitalia, powiązanego z amerykańskim funduszem inwestycyjnym Blackstone, którego akcjonariusze żądają stopy rentowności kapitału powyżej 20%.

Vitalia kupiła właśnie czterdzieści klinik i kontynuuje ofensywę. Z kolei fundusz inwestycyjny 21 Centrale Partners, związany z rodziną Benetton, wykupił w Marsylii klinikę Chanteclair, która ma się stać „pierwszą z grupy klinik świadczących usługi na najwyższym poziomie”. Francuski sektor zdrowia publicznego najwyraźniej przyciąga międzynarodowy kapitał, tylko czekający na kolejną falę prywatyzacji. W tym właśnie kontekście, wprowadzono w życie system finansowania szpitali T2A, który ma rzekomo zmniejszyć koszt ich utrzymania, a w rzeczywistości służy on finansowaniu klinik.

Finansowanie danego ośrodka nie zależy od „działalności” (przeprowadzanego leczenia), jak to się deklaruje, ale od kodów, z których każdy oznacza pewną grupę podobnych chorób. Nie do końca jednak spełniają one swoją rolę, istnieje bowiem około dziesięciu tysięcy jednostek chorobowych na jedynie siedemset kodów, klasyfikujących schorzenia, które wymagają podobnego leczenia [6]. Każda z tych grup jest jednak w rzeczywistości bardzo zróżnicowana i obejmuje wiele różnych dolegliwości. Tak się składa, że w tej samej „jednorodnej” grupie, „proste” schorzenia leczy się w prywatnych klinikach, podczas gdy choroby złożone i poważniejsze – w państwowych szpitalach.

I tak, chroniczne zapalenie zatok z powodzeniem można leczyć w klinice, z rakiem krtani trafimy do szpitala; zapalenia rwy kulszowej weźmie klinika, pęknięcie kręgosłupa – szpital; rozrusznik serca wszczepią nam w klinice, niewydolność serca leczy się w szpitalu. Co więcej, zabiegi finansowane w niewystarczającym stopniu to często te, które wykonywane są wyłącznie w szpitalach, jak leczenie białaczki i najtrudniejsze reanimacje.

ZAWSZE MIEĆ JAKIEŚ WOLNE ŁÓŻKO

Wystarczy przyjrzeć się temu, jak rząd wyobraża sobie zaplanowaną do 2012 r. współpracę między sektorem publicznym a prywatnym, by zrozumieć, jaki jest rzeczywisty cel reformy finansowania szpitali. Przede wszystkim, nie bierze ona pod uwagę uwarunkowanej strukturalnie różnicy kosztów. Państwowy szpital musi być gotowy zapewnić pacjentom opiekę dwadzieścia cztery godziny na dobę. To znaczy, że zawsze musi mieć przygotowane wolne łóżka, by móc stawić czoło nagłym potrzebom (epidemia grypy, fala upałów itp.). Nie może więc, w przeciwieństwie do kliniki, dążyć do stuprocentowego wykorzystania miejsca i posiadanych środków. Nie finansować tych 15 czy 20% pustych łóżek to tak, jakby płacić strażakom tylko w czasie pożaru!

Z tych samych powodów, części hospitalizacji nie da się przewidzieć, podczas gdy dla tej samej jednostki chorobowej, nie zaplanowana hospitalizacja kosztuje ok. 60% drożej niż zaplanowana. Co więcej, prywatne ośrodki mają zwyczaj wymagać od pacjentów zrobienia gdzie indziej dodatkowych badań, koniecznych przed rozpoczęciem leczenia (pobranie krwi, elektrokardiogram, prześwietlenia…), co pozwala zeksternalizować (przerzucić na sektor publiczny) ich koszt. Państwowe szpitale same wykonują potrzebne badania [7].

T2A płaci za ilość, a nie jakość, za standardowe procedury, a nie bardziej skomplikowane rozwiązania, za technikę, a nie za myślenie. Nie bierze pod uwagę ciężkich przypadków, z jakimi szpitale miewają do czynienia, wysoce specjalistycznych zabiegów, jakie tylko one wykonują, zmiennych warunków, w jakich funkcjonują, wiążących się z tym problemów psychologicznych i stawianego sobie przez szpitale zadania kształcenia i informowania pacjentów… Innymi słowy, jest to program odpowiedni dla ośrodków leczących choroby, przy których wystarczy dobry sprzęt i stosowanie określonych procedur w rodzaju radiologii, ale nie nadaje się i zapewne nie da się przystosować do finansowania leczenia chorób wewnętrznych i zakaźnych, diabetologii, reumatologii, geriatrii, neurologii itd., czyli najważniejszych dziedzin działalności szpitali publicznych.

Zresztą nawet w przypadku prostych i dobrze opisanych jednostek chorobowych (operacja żylaków, czy wymiana protezy stawu biodrowego), nie można porównywać zabiegu wykonywanego w szpitalu przez młodego lekarza pod okiem starszego kolegi, z operacją przeprowadzoną przez doświadczonego, praktykującego indywidualnie lekarza, który zawodu nauczył się w szpitalu, lata wcześniej, i który tego rodzaju zabiegi wykonuje „taśmowo”. I wreszcie, pensje lekarzy pracujących w szpitalach są wliczane w koszty prowadzenia ośrodka, inaczej niż honoraria lekarzy i chirurgów pracujących w klinikach oraz pieniądze, które Ubezpieczenia Społeczne przeznaczają na pokrycie części ich ubezpieczenia.

Wprowadzenie programu T2A, ewidentnie faworyzującego kliniki, pociągnęło za sobą 9% wzrost kodowania działalności tych ośrodków. Niektóre z nich posługują się zresztą programem komputerowym, umożliwiającym przeniesienie jak największej części kosztów na Ubezpieczenia Społeczne.

To zaburzenie równowagi w sposobie finansowania jest tym bardziej oczywiste, że na wydatki związane z działaniem publicznej służby zdrowia przewidziano budżet w wysokości jedynie 10% dochodów, jakie przynosi T2A. Jak zatem można się spodziewać, 90% państwowych szpitali – w tym dwadzieścia dziewięć z trzydziestu dwóch szpitali klinicznych (CHU) – odnotuje deficyt lub znajdzie się na krawędzi bankructwa. Jeśli chodzi o CHU, dziura w budżecie wyniesie ok. 400 milionów euro; Szpitalom Publicznym Paryża (AP-HP) zabraknie 200 milionów, zaś Pitié-Salpetriere – 35 milionów. Ten deficyt z pewnością posłuży za argument na rzecz starań o dalsze podnoszenie ich rentowności.

Dyrektor naczelny szpitali publicznych Lyonu, przewodniczący Konferencji Dyrektorów Naczelnych CHU Paul Castel zażądał ostatnio rewizji statusu administracyjnego szpitali: „Jedynie terapia szokowa w postaci zmiany statusu pozwoli CHU zyskać elastyczność konieczną, by poradziły sobie w zaistniałych warunkach konkurencji” [8]. W tym celu, zaleca przejście do statusu placówki publicznej o charakterze przemysłowym i komercyjnym (EPIC), a nie administracyjnym (EPA), co da zarządowi szpitala „większą autonomię, jeśli chodzi o rekrutację i zarządzanie personelem”: „Dyrektorzy będą mogli zawierać z zespołami medycznymi kontrakty, które opłacą się obydwu stronom”. Krótko mówiąc, chodzi o to, by skończyć ze statusem służby publicznej i zatrudniać pracowników na zasadzie kontraktów, przede wszystkim po to, by łatwiej było ich zwalniać.

Deficyt ten pozwoli także usprawiedliwić zarzucenie działalności w pewnych dziedzinach, jej restrukturyzację w innych, a nawet zamknięcie niektórych ośrodków i przekształcenie ich w domy starców czy hospicja. Niektóre będzie można sprzedać prywatnym inwestorom. Można zrozumieć, że oddziały chirurgiczne, którym zaczyna brakować pacjentów, albo niezdolne do zapewnienia im świadczeń wymaganej jakości muszą zostać zamknięte, ale trzeba zdać sobie sprawę, że ich zamknięcie opłaci się przede wszystkim klinikom. Co dziwniejsze, aby kontynuować działalność, kliniki nie muszą spełniać tych samych warunków co szpitale. Można było to zauważyć w okresie gwałtownego rozwoju technik chirurgicznego leczenia otyłości. Natomiast według szacunków ubezpieczycieli, w 2002 r. w szpitalach publicznych wykonano szesnaście tysięcy tego rodzaju zabiegów, zaś w 2003 r. – dziesięć tysięcy!).

OBCIĄŻYĆ KOSZTAMI PACJENTÓW

Oczywiście można by pomyśleć, że nic nie szkodzi, iż pacjenci będą operowani w klinikach, jeśli zapewnią one świadczenia dobrej jakości. To nawet lepiej, skoro w ten sposób odciąży się Ubezpieczenia Społeczne, a więc i podatników. Nie zapominajmy jednak o kosztach, które ponosi sam pacjent, wobec horrendalnie wysokich opłat dodatkowych za leczenie – według IGAS wynoszą one w tej chwili 2 miliardy euro rocznie [9]. W Paryżu, konieczność uiszczenia opłaty dodatkowej w wysokości od 500 do 1000 euro za zoperowanie katarakty nie jest niczym wyjątkowym; za operację wszczepienia protezy stawu biodrowego chirurg weźmie trzy tysiące euro, anestezjolog – tysiąc.

Taki cennik obowiązuje nie tylko w klinikach, ale i u lekarzy przyjmujących prywatnie w państwowych szpitalach. Obowiązujące w nich opłaty dodatkowe nie mają nieraz nic wspólnego z jakimikolwiek normami etycznymi; lekarz czy chirurg porównuje po prostu swoje zarobki z dochodami właściciela dużego przedsiębiorstwa, gwiazdy showbiznesu czy piłki nożnej. Skoro przy tym twierdzi się, że „szpital jest przedsiębiorstwem”, to oczywiście, odchodząc od łóżek pacjentów, młodzi pracownicy szpitali „blokują produkcję”.

Zryczałtowane opłaty za świadczenia medyczne, opłaty dodatkowe, groźby wstrzymania zwrotu kosztów leczenia z narodowego funduszu ubezpieczeniowego, szybki rozwój (dzięki wysokiej rentowności) lecznictwa prywatnego – łączy je jedno: dążenie do ograniczenia finansowania leczenia przez Ubezpieczenia Społeczne i przyznania większej roli innym ubezpieczycielom, zwłaszcza ubezpieczycielom prywatnym. Ich udział w finansowaniu leczenia może się skończyć już nie dwu-, ale dziesięcio- czy dwudziestostopniowym systemem opieki zdrowotnej. Każdy będzie wybierał ubezpieczenie „a la carte”, nie według swoich potrzeb, ale możliwości. Kto poniesie koszty tej prywatyzacji? Ani najbogatsi, ani zamożna klasa średnia. Także nie najubożsi, którzy korzystają z zasiłku społecznego couverture-maladie universelle (CMU). Spadną one w pierwszym rzędzie na niższą klasę średnią, zarabiającą między jedną a dwiema miesięcznymi płacami minimalnymi. Czyli na ponad 50% zatrudnionych.

DWIE DROGI REFORMY

Nieubłagany postęp polityki podkopującej działanie służb publicznych, których zazdrościły nam inne kraje, możliwy jest dzięki zastosowaniu strategii, na którą składa się sześć elementów:

Rachunkowy „zdrowy rozsądek”. Odwraca on uwagę od pogoni za zyskiem, pozwalając tym samym ukryć ideologię, która stoi za nową polityką w służbie zdrowia. Jego podstawowe przykazania to: „Medycyna jest towarem podobnym do innych”, „Skutecznie zaspokajać potrzeby można jedynie zgodnie z prawami rynku”, „Pewność zatrudnienia jest luksusem z innej epoki”.

Koń trojański. Wiele osób zajmujących najwyższe stanowiska w administracji, jak dyrektor Krajowej Kasy Ubezpieczeń Zdrowotnych (CNAM) Frédéric Van Roekeghem, zachowuje się, jakby byli przeciwnikami publicznej służby zdrowia, i wydaje się zdecydowanie sprzyjać prywatyzacji.

Odstępcy. Niegdyś lewicowi ekonomiści i dyrektorzy szpitali, teraz popierają politykę liberalną. Tak jest w przypadku Gillesa Johaneta, byłego dyrektora Ubezpieczeń Społecznych, który jako dyrektor ds. medycznych towarzystwa ubezpieczeniowego AGF, zaproponował wprowadzenie ubezpieczenia zdrowotnego w wysokości 12 tysięcy euro rocznie, przeznaczonego dla dyrektorów przedsiębiorstw. To także przypadek Jeana de Kervasdoué, który w latach 1981-1986 stał się zdecydowanym zwolennikiem rozwoju sektora prywatnego w ramach szpitali państwowych i zmiany statusu tych ostatnich – co pozwoliłoby na zwalnianie personelu z przyczyn ekonomicznych [10].

Niektóre związki zawodowe. Do wprowadzania tych reform przyczyniło się wiele z nich, zwłaszcza związki zawodowe lekarzy – spieszno im było wziąć udział w rozgrywce o władzę, jaka towarzyszyła przetasowaniom na szczeblu rządowym.

Politycy. Stosują oni taktykę „stopa-w-drzwi”, zaczerpniętą z podręcznika dobrego sprzedawcy. Następnie lekko popychają, by szpara w drzwiach się poszerzyła, wciąż utrzymując swoje ofiary w przekonaniu, że działają wyłącznie dla ich dobra. Zaczęło się od symbolicznego 1 euro za wizytę, teraz będziemy płacić ryczałtem za leki i transport medyczny. Ceny będą rosły przy pełnej aprobacie rządzących, którzy, ma się rozumieć, działają w imię obrony systemu ubezpieczeń społecznych, jednocześnie wprawnie podkopując jego fundamenty. Na koniec zaapelują do prywatnych ubezpieczycieli, by przywrócili porządek w systemie i skończyli z arbitralnie wyznaczanymi honorariami…

Rozproszenie oporu. Do tej pory czynnikom rządowym udaje się zręcznie wykorzystywać istniejące podziały kategorialne, nastawiając przeciwko sobie CHU i szpitale regionalne niezwiązane z uniwersytetami, wielkie centra medyczne i małe, lokalne szpitale, lekarzy szpitalnych – wykładowców uniwersyteckich (PU-PH) i lekarzy szpitalnych nie prowadzących działalności dydaktycznej (PH), lekarzy i kierowników klinik, pacjentów hospitalizowanych długoterminowo (z powodu przewlekłych schorzeń) i krótkoterminowo, itd.

Obrońcy publicznej służby zdrowia mogliby przeciwstawić tej polityce projekt reformy, która wynikałaby z rzeczywistych potrzeb obywateli i dążyłaby do zagwarantowania wszystkim jednakowego dostępu do świadczeń medycznych. Oparty na zasadzie solidarności system finansowania zdrowia publicznego musi w pełni opierać się na składkach powszechnego ubezpieczenia społecznego i wpływach z podatku. Z tego punktu widzenia, jeśli jest do przyjęcia, czy nawet jest pożądane, by obok placówek publicznych istniały prywatne zakłady niedochodowe, nie ma żadnego powodu, by, jak to się dzieje w tej chwili, z publicznych pieniędzy bogacili się akcjonariusze spółek dochodowych w rodzaju Générale de Santé (która właśnie przelała na konta swoich akcjonariuszy 420 miliony euro), Vitalia czy 21 Centrale Partners.

Te dwie drogi reformy są sobie przeciwstawne. Neoliberalna koncepcja pełzającej prywatyzacji ma na celu przeniesienie kosztów leczenia na budżet domowy pacjentów i na prywatnych ubezpieczycieli zgodnie z hasłem: „Każdemu według środków, jakimi dysponuje”. Druga, republikańska i egalitarna, broni zasady: „Każdemu według jego społecznie uznanych potrzeb”, dążąc jednocześnie do odnowienia publicznej służby zdrowia i powstrzymania merkantylistycznego skrzywienia praktyki lekarskiej oraz polityki przemysłu medycznego.

Autorzy: André Grimaldi, Thomas Papo, Jean-Paul Vernant*
Tłumaczenie: Agata Łukomska
Źródło: “La Monde diplomatique” nr 3 (25) 2008

PRZYPISY

* W kolejności: ordynator oddziału diabetologii szpitala Pitié-Salpetriere w Paryżu, ordynator oddziału chorób wewnętrznych szpitala Bichat w Paryżu, ordynator oddziału hematologii, koordynator centrum onkohematologii szpitala Pitié-Salpetriere w Paryżu.

1. Jeszcze kilka lat temu Ubezpieczenia Społeczne finansowały wcześniejsze emerytury dla lekarzy pierwszego kontaktu z powodu rzekomego nadmiaru personelu medycznego.

2. Le Monde, Paryż, 31 sierpnia 2006.

3. Raport Trybunału Obrachunkowego dotyczący sytuacji Ubezpieczeń Społecznych, 11 września 2007 r., www.ccomptes.fr/cc/Publications-RELFSS.htm

4. Por. Pierre Concialdi, Retraites: on vous ment!, Mango, Paryż 2005, oraz Julien Duval, Le Mythe du „trou de la Sécu”, Raisons d’agir, Paryż 2007.

5. „L’information des médecins généralistes sur les médicaments”, raport opublikowany 1 października 2007 r., www.sante.gouv.fr

6. Francuska Federacja Szpitali, „Hôpitaux publics et cliniques privées: une convergence tarifaire faussée”, www.fhf.fr

7. Por. André Grimaldi et José Timsit, „Hôpital entreprise contre hôpital public”, Le Monde diplomatique, wrzesień 2006.

8. „Les hôpitaux veulent changer de statut pour concurrencer les cliniques”, Les Echos, Paryż, 5 listopada 2007.

9. Pierre Aballea, Fabienne Bartoli, Laurence Eslous et Isabelle Yeni, „Les dépassements d’honoraires médicaux”, IGAS, RM-2007-54P, Paryż, kwiecień 2007.

10. Jean de Kervasdoué, L’Hôpital vu du lit, Seuil, Paryż 2004.